北京市政府信息公开申请表

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*申请人（个人）姓名：

*证件名称：

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申请人(法人或者其他组织)名称：

法定代表人姓名：

代理人姓名或名称：

*联系方式：

* 通讯地址：

* 邮政编码：

* 联系电话：

* 联系人：

* 电子邮箱：

*提出申请的方式：

当面邮寄传真网页申请

受理机关名称：

*所需的政府信息：

名称：

文号：

或者其他特征描述：

*获取方式（单选）：

当面领取邮寄电子邮件

*政府信息的载体形式（单选）：

纸质文本电子文档

*所需政府信息的用途：

具体用途：

类型：

生产生活科研查验自身相关信息其他

*是否申请免除费用：

是,如申请，请说明原因并提供相关证明否

费用免除理由：

农村五保供养对象城乡居民最低生活保障对象领取国家抚恤补助的优抚对象

申请时间：

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使用指南：
1．本文本适用于公民、法人或者其他组织依据《中华人民共和国政府信息公开条例》第十三条、第二十条、第二十五条第一款、第二十八条第一款的规定向行政机关提出的申请行为。
2．公民个人申请免除收费的，凭民政部门颁发的相关证件，受理机关可以免收相关费用。