为改进市属医院工作，市医院管理局对患者门诊服务满意度开展调查。我们将对您的信息保密，并且保证不会对患者就诊和治疗带来任何不利影响。谢谢支持配合！
由衷感谢您为本次调查贡献时间和精力，对您的积极配合和大力支持我们在此谨表深深的谢意！祝身体健康！
一、基本资料
1. 年龄：
岁：
2. 性别：
①男
②女
3. 就诊类别：
①初诊
②复诊
4. 挂号方式：
①预约挂号
②门诊窗口挂号
5. 付费方式：
①自费
②公费
③医保
④新农合
⑤其他
6. 您来自：
①本市城区
②本市郊区
③本市以外
7. 您到达门诊至进入诊室的时间大约是：
①30分钟之内
②30-60分钟
③1-2小时
④2-3小时
⑤超过3小时
⑥不确定
8. 医生给您看病的时间大约是：
①5分钟
②6-10分钟
③11-20分钟
④21-30分钟
⑤超过30分钟
⑥不确定
9. 此次就诊共交费次数（除挂号外）：
二、满意度问卷：请根据您本次就诊的真实体验，选择相应的数字
“1” 很不同意，“2” 不同意，“3” 一般，“4” 同意，“5” 非常同意
维度1：医院环境
1.候诊区就诊秩序良好：
1
2
3
4
5
2.门诊卫生间干净无异味：
1
2
3
4
5
维度2：服务流程
3.您能接受本次就诊等候的时间（挂号、候诊、化验、取药、交费）：
1
2
3
4
5
4.您能通过医院提供的导医服务（就诊指示标识或导医人员）顺利就诊：
1
2
3
4
5
维度3：诊疗质量
5.医生耐心细致询问您的病情：
1
2
3
4
5
6.医生的诊疗水平好：
1
2
3
4
5
维度4：医患沟通
7.您与医务人员的沟通交流顺畅：
1
2
3
4
5
8.您知道用什么方式给医院提意见或建议：
1
2
3
4
5
维度5：医德医风
9.看病过程中医务人员注意保护您的隐私（如关门或拉帘等）：
1
2
3
4
5
10.看病时接触到的医务人员对您有礼貌：
1
2
3
4
5
您对本次就诊的总体满意程度（请根据您满意程度在0－10之间来打分。分数越高，表示您越满意。）：
分数：
您是否愿意将该医院推荐给亲朋或同事（请根据愿意推荐的程度在0－10之间来打分。分数越高，意愿越高。）：
分数：
三、建议
您对门诊服务还有什么意见和建议：
提 交
查 看
