为改进市属医院工作，市医院管理局对患者住院服务满意度开展调查。我们将对您的信息保密，并且保证不会对患者就诊和治疗带来任何不利影响。谢谢支持配合！
    由衷感谢您为本次调查贡献时间和精力，对您的积极配合和大力支持我们在此谨表深深的谢意！祝身体健康！
一、基本资料
1. 年龄（岁）：

2. 性别：
①男
②女

3. 本次住院的天数：

4.出院科室：

5. 付费方式：
①自费
②公费
③医保
④新农合
⑤其他

6. 您来自：
①本市城区
②本市郊区
③本市以外

二、满意度问卷：请根据您本次住院的真实体验，选择您认为合适的数字
“1” 很不同意，“2” 不同意，“3” 一般，“4” 同意，“5” 非常同意
维度1：医生诊疗
1.医生在对您进行比较大的治疗或操作前，让您或家属签署知情同意书：
1
2
3
4
5

2.您对本次住院的治疗效果满意：
1
2
3
4
5

维度2：护理服务
3.护士的技术水平好：
1
2
3
4
5

4.当您按呼叫器时，护士能及时到您床前：
1
2
3
4
5

维度3：后勤保障
5.病区的环境安静、整洁：
1
2
3
4
5

6.医院的膳食服务好：
1
2
3
4
5

维度4：出院服务
7.医务人员向您讲解了出院后的康复和服药方法：
1
2
3
4
5

8.医院向您提供了预约复诊服务：
1
2
3
4
5

9.办理入/出院手续便捷：
1
2
3
4
5

维度5：医德医风
10.医务人员服务态度好：
1
2
3
4
5

11. 医务人员注意保护您的隐私（如关门或拉帘等）：
1
2
3
4
5

您对本次就诊的总体满意程度（请根据您满意程度在0－10之间来打分。分数越高，表示您越满意。）：
分数：

您是否愿意将该医院推荐给亲朋或同事（请根据愿意推荐的程度在0－10之间来打分。分数越高，意愿越高。）：
分数：

三、建议
您对住院服务还有什么意见和建议：