第一部分 个人信息

1.您的年龄：

A. 25岁及以下

B.26-35岁

C.36-45岁

D.45岁以上

2.您的性别：

A.男

B.女

3.您的学历：

A.高中以下

B. 高中/中专/职高

C.大专

D.本科

E.硕士及以上

4.您在本医院的工作年限：

A.3年以下

B.3-8年

C.9-15年

D.15年以上

5.您的职称:

A.高级

B.中级

C.初级

D.无

6.您的岗位类别：

A.临床医生

B.临床护士

C.医技人员

D.管理人员（中层干部及以上）

E.行政后勤财务人员

第二部分 基于价值观取向的医院文化现状

1.您所在的医院是否有清晰的目标给员工以振奋和激励：

A.有

B.没有

C.我只做我自己的事

D.没注意过

2. 您最认同的工作价值观是：

A.无私奉献

B.付出就一定要得到回报

C.实现个人价值

D.工作仅仅是为了生存、生活

E.其他

请填写：

3. 您认为医院员工应树立什么样的职业价值观：

A.无私奉献

B.回报社会

C.感恩

D.等价交换

E.以患者为本

F.其他

请填写：

4. 您认为医院的经营管理应树立怎样的理念：

A.病人利益至上

B.员工利益至上

C.医院利益至上

D.其他

请填写：

5. 您认为医院的文化活动是否能够满足员工的需求：

A.能够

B.基本能够

C.不能够

6. 您日常工作中感受到的文化和医院倡导的文化是否一致：

A.完全一致

B.基本一致

C.一般或说不清

D.基本不一样

E.完全不一样

7. 您是否理解医院的文化并自觉融入医院的文化氛围：

A.完全理解

B.基本理解

C.一般

D.不理解

E.我知道医院的文化

8. 您是否愿意长期留在该医院工作并与之共进退：

A.愿意

B.基本愿意

C.不愿意

D.我的工作

E.我的理想

9. 通常，为了集体的利益，您会牺牲个人利益：

A.是的

B.经常如此

C.偶尔可能

D.不可能

E.我不在乎

10．您所在的医院有明确的核心价值观并以之规范职工的行为规范：

A.有

B.没有

C.有，但还需完善

D.没注意过

11. 您在医院的工作感受到了良好的团队合作精神：

A.是

B.没有

C.我只做我自己的事

D.没注意过

12. 同事之间发生冲突只是因为工作，而不是因为个人矛盾：

A.是

B.不是

C.有时因为个人矛盾

D.不清楚

13. 您所在的医院有良好的愿景并体现社会责任：

A.有

B.没有

C.与我无关

D.不清楚

第三部分 基于职工感受的医院文化现状

1. 您的工作是否能够得到别人的理解与尊重：

A.是

B.否

C.偶尔感觉是

D.我只做我自己的事

2. 您觉得目前的工作是否能够体现自己的价值，发挥自己的潜能：

A.是

B.没有

C.偶尔感觉

D.没有想过

3. 您所在的医院可以为员工提供较多的发展空间：

A.是

B.不是

C.一般

D.没注意

4. 您所在医院员工的提拔或职称晋升是由员工的实际能力决定的：

A.是

B.不是

C.偶尔是

D.没关注

5. 您在工作中如有不同意见或想法，是否有足够畅通的渠道沟通解决：

A.是的

B.不经常是

C.偶尔有点难

D.很难

E.没注意过

6. 您所在医院的领导是否经常与下属沟通，并善于采纳不同的意见：

A.是的

B.偶尔有

C.基本没有

D.从不

E.领导的事我不关心

7. 您对医院的软硬件设施建设满意吗：

A.非常满意

B.满意

C.不关心

D.基本不满意

E.完全不满意

8. 您觉得您所在医院的薪酬是否合理公平：

A.公平

B.还算公平

C.不公平

E.没感觉

9. 您对现有的工作环境感觉：

A.非常舒适

B.舒适

C.没感觉

D.不舒适

E.非常不舒适

10. 您对目前的医院工作是否感觉有幸福感：

A.是

B. 经常感觉有幸福感

C.偶尔感觉有幸福感

D. 否

11. 您认为个人前途与医院的前景：

A.密切相关

B.比较相关

C.一般

D.不太相关

E.完全不相关

12. 假如将您换位为一位就诊者，您对本院所提供的医疗服务感觉：

A.很满意

B.满意

C.一般

D.不满意

E.很不满意

13. 您认为哪些因素对个人的发展比较重要（限选3项）：

A.医院的品牌影响

B.上级领导及部门的重视

C. 培训学习的机会

D.工作环境的稳定性

E.医院的文化氛围

F.发挥才能的空间

G.较高的收入水平

H.晋升的机会

I.医院的发展前景

J.其他

请填写：

第四部分 基于品牌建设的医院文化现状

1.医院拟定了明确的院训、发展宗旨、行为准则、规章制度等，并积极宣传，督促全体员工遵守和贯彻执行，使之付诸于日常工作和生活中：

A.是

B.从来没有

C.偶尔有

D.没注意过

2.医院有自己的医院标识，有统一设计的、医院标识明确的指示牌、公文纸、信封等：

A.有

B.没有

C.部分有

D.不清楚

3.医院有健全的对外宣传网络（包括机构、网站、报纸、微信平台等），适时举行形象宣传以及相关的公关活动，以推动医院的形象建设：

A.是

B.没有

C.有，但还需进一步提高

D.不清楚

4. 您认为您所在医院的优势是（限选3项）：

A.基础设施

B.医疗设备

C.技术人才

D.特色专科

E.品牌形象

F.技术优势

G.服务优势

H.其他

请填写:

5.您认为目前医院可以通过什么方式提升品牌形象（可多选）：

A.电视、报纸等媒体广告

B.电视专题片

C.下乡或社区义诊

D.路牌、车体等户外平面广告

E.新闻报道

F.其他

请填写：

6.对于医院发展建设相关信息的了解，您主要是通过什么渠道获取:

A.医院活动

B.会议传达

C.领导口头传达

D.文件传达

E.同事传闻

7.就总体感觉而言，您对所在医院品牌经营与管理现状的评价是:

A.很满意

B.比较满意

C.一般

D.不太满意

E.很不满意

第五部分 基于管理风格的医院文化现状

1.您所在的医院对未来有清晰的远景目标和战略规划：

A .有

B.没有

C.与我无关

D.不清楚

2.您所在的医院拟定了明确而且具有可操作性的战略实施步骤，并努力实施:

A .有

B.没有

C.与我无关

D.不清楚

3.您所在医院的战略规划及相关的行动计划由集体共同制定，而不是某个人：

A.是

B.不是

C.我只做我自己的事

D.没注意过

4.您所在医院的管理制度健全，并且都能得到执行：

A.是

B.有制度，但执行力有限

C.都不是

D.没注意过

5.您所在医院的管理制度和相关措施能否根据医院发展实践活动及时做出修订调整：

A.是

B.偶尔有

C.从不

D.我不知道

6.您所在医院的管理制度灵活不死板，鼓励职工个人能力的表现与发挥：

A .是

B.不是

C.不够理想

D.没注意过

7.您所在医院的核心团队能以身作则，用实际行动体现核心价值观：

A.是

B.不是

C.偶尔

D.没注意过

8.您所在医院的领导能够经常深入基层了解情况，并解决实际问题：

A.是

B.不是

C.偶尔

D.没注意过

9.您所在医院的管理各部门业务流程清晰，分工合理，无扯皮现象：

A.是

B.偶尔有扯皮现象

C.经常有扯皮现象

D.没注意过

10. 您认为您所在医院领导的风格：

A.非常民主

B.比较民主

C.一般

D.不太民主

E.非常不民主

11. 医院高层领导吸引您的原因（限选3项）：

A.有先进的理念

B.有丰富的知识

C.具开拓创新精神

D.有号召力

E.有较强的管理能力

F.工作效率高

G.尊重人才

H.其他

请填写：